"Quiero hablar de un viaje que he estado haciendo, un viaje más allá de todas las fronteras conocidas..." James Cowan: "El sueño del cartógrafo", Península, 1997.

martes, 21 de octubre de 2008

En el corazón del combate contra la malaria

Fuente:


28/09/2008
Texto de David Dusster
Fotos de Kim Manresa

El parásito de la malaria, que mata a un millón de personas cada año, está en el centro de la diana de Pedro Alonso. El investigador español y sus compañeros del centro de investigación de Mozambique han desarrollado la primera vacuna eficaz contra ese “bicho”, como lo define el propio Alonso, responsable de una de las grandes lacras de África. Su labor les ha valido el premio Príncipe de Asturias.


El chófer se dispone a cerrar el coche una vez que Pedro Alonso, Ariel Nhacolo, el coordinador del CISM, y Jahit Sacarlal, jefe de proyecto de vacuna de malaria (junto a la puerta), han bajado en un barrio pobre de Manhiça para visitar una casa donde se había dejado una trampa para mosquitos

Ahí está, yerta e inofensiva, más larga que las patas del anofeles, la trompa peluda y gruesa que inocula el parásito que provoca la malaria, perfectamente discernible a través del microscopio. El investigador Pedro Alonso, con barba descuidada y camisa cómoda para el calor de Mozambique, mira por el ocular y poco a poco se va entusiasmando. Luego se recuesta en la silla y, como si estuviera abatido por la apariencia insignificante del mosquito, se pregunta: “¿Es ese nuestro enemigo?”. “Pues sí –se responde a sí mismo sin dilación–, ese es, ese bicho es el que transmite una enfermedad que mata a un millón de personas cada año, la dolencia que más ha influido en la historia de la humanidad.

Pedro Alonso, de 49 años, epidemiólogo director del Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM) y líder del equipo que ha desarrollado la primera vacuna eficaz contra una de las grandes lacras que arrastra África, se pasaría horas y horas hablando del paludismo, siempre dispuesto a apañar un papel para dibujar esquemas, apuntar fechas o aclarar conceptos, o presto a contar alguna anécdota histórica de esa enfermedad a la que ha dedicado su carrera profesional. “Hemos dado un paso de gigante, pero la vacuna es una parada en el camino, no la estación de destino”, afirma tajante, como si fuera un general calculando las diversas fases de una guerra, contra un enemigo de aspecto baladí que inyecta un parásito llamado plasmodium, una lombriz inapreciable a la vista con dos puntas como cabezas de alfiler.

Manhiça es una ciudad pequeña a 60 kilómetros de Maputo, la capital de Mozambique, situada en una escarpadura desde la que se divisa la planicie del río Incomati. En 1996, científicos del hospital Clínic de Barcelona eligieron esa zona para montar un centro de investigación porque era el segundo distrito de un país que acababa de salir de la noche de una larga guerra civil con más incidencia de paludismo. La malaria es responsable del fallecimiento del 22,6% de los menores de un año y del 31,4% de los menores de seis años, según datos consolidados del CISM, que dispone de un censo y hace un seguimiento demográfico –casas numeradas y localizadas con GPS y fichas con las incidencias de los inquilinos–, de 82.000 personas de las 140.000 que viven en el distrito.



El investigador Pedro Alonso mira a través del microscopio un mosquito anofeles, transmisor de la malaria

“Hemos dado un paso de gigante –reconoce el epidemiólogo Pedro Alonso–, pero la vacuna es una parada en el camino, no la estación de destino"

Hace siete años, durante mi primera visita al CISM, Pedro Alonso era uno de aquellos científicos tenaces de las enfermedades tropicales olvidadas. Argumentaba que la humanidad no podía tolerar que de cada diez euros que se dedicaban a la investigación, nueve fueran al estudio de solamente una décima parte de las enfermedades, las que afectaban al mundo rico. Los males que aquejaban casi exclusivamente al tercer mundo, como la malaria, que provoca tres mil muertes al día, eran un páramo de recursos. “En el 2001 estábamos a dos velas, y ahora se me hace difícil pensar en un buen proyecto que no pueda encontrar financiación, de tanto que han cambiado las cosas en positivo”, resume Alonso, que pasa los meses del verano europeo trabajando en Manhiça y el resto del año atiende sus obligaciones de médico del Hospital Clínic y catedrático de la Universitat de Barcelona, aunque suele tener que ir a Mozambique una vez cada mes.

El complejo de Manhiça refleja el cambio. Siete años atrás era un recinto con cinco edificios bajos agrupados, un patio, unas literas para invitados y un comedor comunitario en una calle polvorienta, enfrente de un vetusto dispensario local, que daba trabajo a unas ochenta personas. Ahora se percibe la dimensión investigadora del centro. A los laboratorios sólo se accede con identificadores de huellas dactilares, y los científicos cuentan con aparatos como un citómetro y un PCR, instrumentos de tecnología punta nada habituales en Mozambique. Hay cuatro edificios más, incluida una biblioteca con un cuadro de Malangatana, el pintor más famoso de Mozambique, que describe la negritud en tonos azules marinos y los labios carnosos en rojo intenso. Los centros de datos y el demográfico han sido completamente informatizados. El CISM contrata ya a 270 personas, de las que solamente siete son expatriadas, y se ha convertido en el segundo empleador del distrito, después de la fábrica de azúcar que resistió abierta durante la guerra. La calle del portal, así como las del centro de la ciudad, ha sido asfaltada. La ciudad de Manhiça parece haber despertado de su languidez y vive un boom de la construcción. En el 2001 no había hoteles, ahora hay tres casas de huéspedes. Por aquel entonces, el CISM luchaba por reunir fondos de los gobiernos español y mozambiqueño junto a los propios del hospital Clínic de Barcelona, y ahora ha sido reconocido con el premio Príncipe de Asturias de Cooperación Internacional, junto a otros tres centros de Tanzania, Ghana y Mali que también investigan la malaria.

La doctora Tacilta y dos enfermeras mozambiqueñas del dispensario de Manhiça realizan una visita de seguimiento a niños con problemas de salud

El motor de la transformación ha sido la movilización internacional y una mezcla de donaciones filantrópicas y asignación de recursos públicos para que las multinacionales farmacéuticas recuperasen estudios en busca de medicamentos de venta casi exclusiva en el tercer mundo y, por lo tanto, poco rentables. En menos de una década, la malaria ha pasado de ser una enfermedad olvidada a ser un objetivo primordial de prevención de la Organización Mundial de la Salud. El hasta hace poco hombre más rico del mundo, Bill Gates, y su esposa, Melinda, han donado cien millones de dólares de su fortuna personal para la investigación del paludismo, de los que casi tres han ido a parar al CISM. La creación de la MVI (Malaria Vaccine Initiative, iniciativa para la vacuna de la malaria) permitió que la multinacional farmacéutica GlaxoSmithKline continuara con las pruebas de la vacuna que iba a abandonar.

La obstinación de Pedro Alonso contra la malaria ha variado poco desde que, mientras realizaba prácticas en Gambia en 1984, llegó a la certeza de que quería enfocar su labor médica a la investigación de esa dolencia. En 1991, Alonso, que se especializó en medicina tropical en la Universidad de Harvard, demostró la eficacia en la prevención de la malaria de las redes mosquiteras impregnadas, una iniciativa que poco a poco ha ido extendiéndose por toda África. Posteriormente trabajó en el centro Ifakara de Tanzania, otro de los que recibirán en octubre el premio Príncipe de Asturias, junto a Clara Menéndez y John Apponte, que han formado el núcleo duro de su equipo en Manhiça con los mozambiqueños Eusebio Macete, Ariel Nhacolo y Jahit Sacarlal. La asturiana Clara Menéndez, su esposa, a la que conoció en la facultad de Medicina en Madrid, es otra eminencia en paludismo, consagrada al estudio de la incidencia de la enfermedad en niños y mujeres embarazadas y autora de una propuesta de tratamiento intermitente que, administrado por vía oral en los primeros meses de vida, puede reducir hasta un 30 por ciento los episodios de malaria. El tratamiento intermitente está pendiente de aprobación por la OMS.

La epidemióloga Clara Menéndez, que ha desarrollado un tratamiento preventivo intermitente contra la malaria, en un control del programa de suplantación de leche materna

En una década, la malaria ha pasado de enfermedad olvidada a objetivo primordial de la OMS. El dinero de Bill y Melinda Gates reavivó una vacuna casi abandonada

Pedro Alonso fue una de las doscientas eminencias de todo el mundo invitadas al Fórum de la Malaria en Seattle, organizado en el 2007 bajo el auspicio de la familia Gates, y ya antes había sido uno de los veinte expertos citados en Annecy (Francia) en el 2002 para diseñar la estrategia de la MVI. En las notas de la visita a Manhiça del 2001 descubro su convicción de que habría vacuna para la malaria en diez años. Y la previsión parece que va a cumplirse. El 2011 es la fecha señalada para que termine la tercera y última fase de la vacuna RTS,S / ASO2A y, en caso de ser exitosa, como se prevé, pueda ser registrada y comercializada. “La tercera fase consiste en repetir a gran escala lo mismo que se ha hecho hasta ahora; el principal reto es logístico, porque se va a probar en 16.000 personas de once centros africanos y hay que coordinar todo ese esfuerzo”, explica Jahit Sacarlal, uno de los investigadores mozambiqueños formados en Barcelona gracias al programa de becas y que ha sido el jefe del proyecto de vacuna en el CISM.
La segunda fase de la vacuna experimentada en Manhiça, que terminó en el 2007, demostró que la fórmula era eficaz y segura, capaz de reducir en un 58% los casos graves de malaria en niños de 1 a 4 meses y en un 77% en la franja de uno a dos años. Alonso rechaza ser el padre de la vacuna. “La vacuna es de Glaxo­SmithKline, que tiene la patente desde los años setenta, y nosotros hemos sido los primeros que la hemos desarrollado y hemos comprobado que es viable”, aclara Pedro Alonso, quien recurre al símil del niño nacido de forma prematura que hay que poner en una incubadora y cuidar para que prospere. Y añade que “la vacuna no es la panacea, no es la definitiva, habrá nuevas generaciones de vacunas que serán mejores que esta, pero, de momento, es una vacuna válida que, aunque no sea tan eficaz como la del sarampión, puede salvar miles y miles de vidas”.


Dentro de un coche, de visita por los barrios más pobres de Manhiça, Jahit Sacarlal rebate la idea de que el parásito plasmodium sea muy inteligente y lo rebaja a un ser muy complejo capaz de mutar a velocidad muy rápida: “Al contrario, es un parásito que fracasa en su objetivo de vivir en el anfitrión, pues termina matándolo y, por lo tanto, se suicida”, concluye con un gesto de perplejidad. En apenas cinco minutos, Manhiça deja se ser una ciudad y muestra sin transición el Mozambique rural, una sucesión de calles arenosas con chozas de cañizo donde las familias plantan huertos diminutos con piñas, tomateras o lo que crezca en un terreno tan poco fértil.



La doctora Montse Renom supervisa a un niño en su casa. Días atrás había sido atendido en el dispensario por una crisis de malaria.

El objetivo de la comitiva es instalar una trampa para mosquitos que se pone sobre el camastro en una de las barracas registradas en el centro del CISM. Hay noches en que se capturan dos mil mosquitos.
“Hay mucha gente que me dice que si se pudo erradicar la malaria de Europa, también será posible en África, y yo les digo que no es tan fácil, que depende de la cantidad y el tipo de mosquitos, aquí en esta choza los mosquitos es como si fueran en un Ferrari, y en Europa iban en un 600”, comenta Pedro Alonso.

Otra complejidad de la lucha contra la malaria proviene de la gran exposición de las poblaciones afectadas. El CISM tiene controlado que un niño del distrito de Manhiça puede recibir 150 picaduras al año de un anofeles con plasmodium en su interior. En el caso de otras enfermedades, como el cólera o el sarampión, los potenciales pacientes se ven expuestos a la bacteria o el virus pocas veces en su vida. Y, sin embargo, en el Fórum de la Malaria, Melinda Gates, que definió al paludismo como una partida de ajedrez contra un ordenador que cambia las normas sobre la marcha en cuanto ve que empieza a perder, se atrevió a decir que “no pararemos hasta que la malaria sea erradicada”. La erradicación era hasta ahora una de las palabras tabú para los investigadores. Pero en el nuevo contexto internacional todo es posible. Y en esa nueva batalla, Pedro Alonso está dispuesto a asumir los galones que le entrega la OMS, que le ha encargado elaborar la agenda mundial para la erradicación del paludismo. El objetivo, un mundo sin malaria en cincuenta años.

Inàcio Mando-Mando, jefe de laboratorio del CISM, frente a una centrifugadora de muestras de sangre

Modelo de cooperación en África

Los pacientes del dispensario de Manhiça, en la misma calle que las dependencias del CISM, ya no tienen que esperar al sol mientras aguardan consulta. Un nuevo ambulatorio, pagado por la Agencia Española de Cooperación al Desarrollo (Aecid) y que cuenta con un ala de análisis y prevención del sida costeado por la Agència Catalana de Cooperació per al Desenvolupament, confirma a este distrito como uno de los más afortunados de Mozambique, donde la mitad de la población carece de acceso fácil a la atención médica. Y las obras de un hospital van a empezar pronto. El Centro de Investigación en Salud de Manhiça aporta y paga un 50% del personal sanitario del ambulatorio, como actividad de asistencia ligada a la investigación y la formación.

"Le dije a Bill Gates que por mucho dinero que invirtiera, si no había centro de investigación en África, no serviría de nada", afirma Pedro Alonso, quien siempre estuvo convencido de que la investigación y la transferencia de tecnología y conocimientos eran una forma de cooperación tanto o más válida que la de las ONG o los misioneros. En la actualidad existen más de una treintena de centros investigadores en África que realizan proyectos vinculados a la malaria, pero ninguno ha avanzado tanto en el desarrollo de una vacuna. El CISM es una colaboración conjunta del Ministerio de Salud de Mozambique, de la Universidad Eduardo Mondlane de Maputo, de la Aecid y del hospital Clínic de Barcelona a través de la Fundació Clínic, la Universitat de Barcelona y el Centro de Investigación en Salud Internacional de Barcelona (Cresib), con apoyo de la Generalitat de Catalunya.

La africanización del CISM está a punto de completarse. Ariel Nhacolo ya es el coordinador, Jacinto Chilengue el administrador general y, en los próximos meses, Eusebio Macete, médico investigador formado en Barcelona, relevará a Pedro Alonso como director. Una fundación mozambiqueña también asumirá la gestión a partir del próximo febrero, aunque Alonso será presidente del consejo de administración y representará al hospital Clínic y al Cresib. Puesto que los investigadores han constatado que un 26% de las mujeres embarazadas del distrito de Manhiça son seropositivas, el sida se está convirtiendo en una de las prioridades de investigación y asistencia del centro.

La trampa para mosquitos permite saber cuántos de ellos portadores del plasmodium picarían en una noche en una sola casa

Una vacuna a ciegas

La malaria siempre ha sido un reto científico de gran envergadura para los científicos. Algunos expertos decían que dar con la vacuna era como encontrar el grial de la medicina. Por varios motivos. Primero, porque se lucha contra un parásito, algo más complejo que un virus y una bacteria. Nunca ha habido una vacuna contra un parásito. En segundo lugar, porque “vamos a ciegas”, en palabras de Pedro Alonso. “Tenemos vacuna, pero no entendemos sus mecanismos y, a diferencia de otras enfermedades, no podemos experimentar en animales, pues el parásito plasmodium sólo vive en los mosquitos anofeles y en los humanos.”

El paludismo se transmite por picadura del insecto anofeles, que clava su trompa en la piel humana y, antes de succionar la sangre, inocula saliva. En ese líquido traspasa el parásito plasmodium, que rápidamente busca refugio en el hígado. Una vez allí, el parásito muta y se multiplica, y al cabo de una semana vuelve al flujo sanguíneo y se apodera de los glóbulos rojos, a los que va haciendo estallar y va privando de oxígeno a las células.

Existen cuatro tipos de plasmodium, de los que son importantes dos, el falciparum y el vivax. El primero, predominante en África, es el que provoca la malaria más grave y mortal. El segundo provoca una dolencia más leve, raramente fatal aunque incurable del todo, y es la más habitual en Latinoamérica y Asia. El paludismo mata a un millón de personas al año, la mayoría niños africanos. El plasmodium vivax, por su menor virulencia, es el menos investigado y, de hecho, ningún fármaco actual garantiza la erradicación total del vivax, por lo que el parásito puede permanecer en el cuerpo de forma larvada y provocar nuevos brotes de malaria. En cambio, los medicamentos aniquilan todos los falciparum, pues de lo contrario el paciente moriría.

La mayoría de las víctimas mortales de la malaria son niños, porque a partir de los cinco años el cuerpo va creando una inmunidad que hace que los episodios sean leves cuando se es adulto. Este proceso explica casos como el del portero de fútbol camerunés del Espanyol, Carlos Kameni, que este año enfermó de malaria tras pasar las vacaciones en su país. Al vivir en Europa muchos años, Kameni fue perdiendo paulatinamente la inmunidad. Igualmente, a los viajeros a países tropicales, que a lo largo de su vida no han estado expuestos a picaduras repetidas del mosquito, se les recomienda una profilaxis, un tratamiento preventivo eficaz sólo parcialmente pero que puede retrasar la aparición o atenuar la virulencia de la enfermedad.


La vacuna contra la malaria será asequible para los países pobres porque gobiernos como el británico ya han anunciado la compra de millones de dosis para distribuirlas gratuitamente o a bajo precio a los países afectados, garantizado así a las farmacéuticas una rentabilidad en su comercialización, lo que, junto a donaciones privadas y otras inversiones públicas, ha permitido que multinacionales como GlaxoSmithKline no abandonasen los proyectos de vacuna que tenían atascados desde los años setenta.